Anatomia e funzione della spalla

Il complesso articolare della spalla

Scheletro

La spalla è l’articolazione che unisce l’arto superiore al tronco. La clavicola, unendosi allo sterno e al processo acromiale della scapola, funziona come una struttura di sospensione per l’articolazione gleno-omerale con lo scheletro assiale.  L’acromion costituisce la parte laterale, larga e appiattita della scapola, che si articola con la clavicola (articolazione acromion-claveare) e serve da inserzione a muscoli e legamenti. Il processo coracoideo, collocato medialmente e anteriormente all’articolazione gleno-omerale, costituisce un importante “landmark” per molte procedure chirurgiche della spalla. Esso rappresenta la sede di attacco del tendine congiunto dei muscoli coraco-brachiale e capo breve del bicipite. Il legamento coraco-acromiale connette la coracoide con la porzione antero-laterale dell’acromion, formando l’arco coraco-acromiale. La porzione prossimale dell’omero è formata dalla testa, collo anatomico e chirurgico, grande tuberosità o trochite (laterale) e piccola tuberosità o trochine (antero-mediale). Le tuberosità sono la sede di attacco dei muscoli della cuffia dei rotatori, e tra di esse  si trova la doccia bicipitale. L’articolazione gleno-omerale è una enartrosi (“ball-and-socket”), formata dalla superficie piccola e poco profonda della glenoide e dalla larga e sferica testa omerale. La mancanza di un contenimento osseo rende la gleno-omerale un’articolazione unica nel nostro corpo, con un ampio range di mobilità, ma al tempo stesso la espone al rischio di instabilità. I legamenti e i muscoli che la circondano contribuiscono sostanzialmente alla stabilità dell’articolazione gleno-omerale.

Strutture legamentose e tessuti molli articolari

Il labbro glenoideo è una struttura fibrocartilaginea che circonda la glenoide, ed ha la funzione di rendere più profonda l’articolazione gleno-omerale e fornire un sito di attacco per i legamenti gleno-omerali. Il legamento gleno-omerale superiore origina dal tubercolo glenoideo superiore e si unisce con la muscolatura anteriore della cuffia dei rotatori (sovraspinoso e sottoscapolare) e con il legamento coraco-omerale per formare la puleggia del capo lungo del bicipite, vicino la doccia bicipitale. Il legamento gleno-omerale medio si estende dalla porzione anteriore del labbro glenoideo alla piccola tuberosità dell’omero. Il legamento gleno-omerale inferiore connette la porzione inferiore della glenoide alla porzione inferiore dell’omero formando un’amaca. La capsula posteriore dell’omero non presenta ispessimenti specializzati legamentosi.

Muscoli della spalla

Il movimento e la funzione dell’articolazione gleno-omerale sono direttamente collegati alle strutture muscolari che la circondano. Il deltoide consiste di una componente anteriore, laterale e posteriore separate da un rafe fibroso. La sua porzione prossimale si inserisce sul terzo laterale della clavicola anteriormente, l’acromion lateralmente e la spina della scapola posteriormente. Distalmente si inserisce sulla tuberosità deltoidea  della porzione laterale dell’omero. Il muscolo deltoide è innervato dalle branche del nervo ascellare e la sua funzione primaria è l’abduzione, flessione ed estensione della spalla. Il muscolo coraco-brachiale e il muscolo gran pettorale si trovano medialmente al deltoide. I due capi del gran pettorale originano dalla clavicola e dallo sterno e si inseriscono sul labbro esterno della doccia bicipitale dell’omero. Il muscolo gran pettorale è innervato dai nervi pettorali mediale e laterale e funziona come adduttore dell’omero. Il muscolo coraco-brachiale e il capo breve del bicipite giacciono profondamente al gran pettorale e al deltoide. Essi originano dal processo coracoideo e sono innervati dal nervo muscolo-cutaneo. Il coraco-brachiale e il capo breve del bicipite costituiscono importanti landmarks in chirurgia della spalla, in quanto il plesso brachiale e le strutture vascolari si trovano mediali e profondi rispetto ad essi. I muscoli della cuffia dei rotatori si trovano profondamente rispetto al deltoide e circondano la articolazione gleno-omerale. Essi hanno un ruolo fondamentale nella mobilità e nella stabilità dinamica della spalla. Il sovraspinoso e sottospinoso sono innervati dal nervo sovrascapolare, il piccolo rotondo è innervato dal nervo ascellare, mentre il sottoscapolare è innervato dai nervi sottoscapolare superiore ed inferiore.

Quali sono i muscoli della spalla

I muscoli della spalla si dividono in tre gruppi: quelli che vanno dalla scapola all’omero (deltoide, cuffia dei rotatori, grande rotondo, coraco-brachiale), quelli che vanno dal tronco all’omero (grande pettorale e gran dorsale) e quelli che fissano e orientano la scapola sul torace (trapezio, dentato anteriore, romboidi, elevatore della scapola, piccolo pettorale). Il bicipite attraversa sia la spalla sia il gomito.

Quattro di questi muscoli formano la cuffia dei rotatori: sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare. Sono i più profondi e i più esposti a infiammazione e rottura.

Il processo coracoideo

Il processo coracoideo, o coracoide, è la sporgenza ossea a forma di uncino che nasce dal collo della scapola e si proietta in avanti, appena sotto la clavicola. Si sente al tatto sotto la clavicola, nel solco fra deltoide e grande pettorale.

Sul coracoide si inseriscono tre muscoli: il piccolo pettorale, il coraco-brachiale e il capo breve del bicipite. Gli ultimi due hanno un’origine comune, il tendine congiunto, che in chirurgia è il punto di riferimento per proteggere il plesso brachiale e i vasi che passano medialmente. Il capo lungo del bicipite, invece, nasce sopra la glenoide e scorre nella doccia bicipitale: è la sede della tendinopatia del capo lungo del bicipite.

Dal coracoide partono anche tre legamenti:

• coraco-acromiale: unisce coracoide e acromion e forma con loro l’arco coraco-acromiale, il «tetto» sotto cui scorrono i tendini della cuffia;
• coraco-clavicolari (conoide e trapezoide): ancorano la clavicola alla scapola e si rompono nelle lussazioni acromion-claveari più gravi;
• coraco-omerale: rinforza la parte superiore della capsula articolare.

Nell’intervento di Latarjet, usato nella spalla instabile con perdita di osso della glenoide, la punta del coracoide viene trasferita sul bordo anteriore della glenoide insieme al tendine congiunto, che fa da rinforzo dinamico.