Nella capsulite adesiva la capsula che avvolge l’articolazione della spalla si infiamma, si ispessisce e si retrae, fino a bloccare il movimento. È l’unica patologia della spalla in cui il braccio non si muove nemmeno quando è qualcun altro a muoverlo: è questo che la distingue da tutte le altre.
Ha una buona notizia e una cattiva. La buona: guarisce quasi sempre, e senza chirurgia. La cattiva: ci mette da uno a due anni, e nessuna terapia accorcia davvero quel tempo — può però renderlo molto più tollerabile.
Che cos’è
La capsula articolare della spalla è un involucro elastico che permette all’omero un’escursione più ampia di qualunque altra articolazione del corpo. Nella capsulite adesiva questa capsula si infiamma e poi si fibrotizza: perde elasticità, si retrae e aderisce alla testa dell’omero. L’articolazione si restringe fisicamente, e nessuno sforzo riesce ad ampliarla.
Si distinguono due forme:
- Primaria (idiopatica): compare senza causa apparente, tipicamente fra i 40 e i 60 anni, più spesso nelle donne.
- Secondaria: successiva a un trauma, a un’immobilizzazione prolungata, a un intervento chirurgico sulla spalla o sulla mammella, o a una patologia della cuffia dei rotatori trattata con troppo riposo.
Fattori di rischio
- Diabete mellito: è l’associazione più forte. Nei pazienti diabetici la capsulite è molto più frequente, spesso bilaterale e più resistente al trattamento.
- Patologie della tiroide, soprattutto l’ipotiroidismo.
- Immobilizzazione prolungata della spalla per qualunque motivo.
- Malattia di Dupuytren.
- Pregressa capsulite nella spalla opposta.
Le tre fasi
La capsulite ha un decorso caratteristico in tre fasi, ed è utile riconoscerle perché il trattamento cambia completamente in ciascuna.
Fase 1 — congelamento (2-9 mesi)
Domina il dolore. È intenso, continuo, notturno, e peggiora progressivamente. Il movimento comincia a ridursi ma è il dolore a limitarlo. È la fase in cui i pazienti arrivano in ambulatorio e, spesso, quella in cui si sbaglia diagnosi.
Fase 2 — congelata (4-12 mesi)
Il dolore si attenua, ma la spalla è rigida. Non si riesce a portare la mano dietro la schiena, a pettinarsi, ad allacciare il reggiseno, a prendere la cintura di sicurezza. La rotazione esterna è la più compromessa. Il braccio non si muove nemmeno se lo muove un’altra persona.
Fase 3 — scongelamento (5-24 mesi)
Il movimento torna, lentamente e spontaneamente. È la fase in cui la fisioterapia rende di più.
Nel complesso il decorso naturale va da 12 a 24 mesi, a volte di più nei pazienti diabetici. Una quota di pazienti conserva una lieve limitazione permanente della rotazione, in genere senza conseguenze pratiche.
Come si riconosce
Il segno decisivo è uno solo, e si valuta in visita in trenta secondi: nella capsulite adesiva il movimento passivo è ridotto quanto quello attivo.
In una lesione della cuffia il paziente non riesce a sollevare il braccio da solo, ma il medico riesce a sollevarglielo. Nella capsulite no: il braccio si ferma allo stesso punto, perché il limite non è il tendine ma la capsula retratta.
La perdita precoce della rotazione esterna a gomito addotto è l’altro elemento caratteristico, e la si trova prima ancora che il paziente se ne accorga.
Gli esami servono soprattutto a escludere altro:
- Radiografia: nella capsulite è normale. Serve a escludere artrosi, calcificazioni ed esiti di frattura.
- Ecografia: valuta lo stato dei tendini, che nella capsulite pura sono integri.
- Risonanza magnetica: non è necessaria per la diagnosi; quando si esegue mostra l’ispessimento della capsula e del legamento coraco-omerale e l’obliterazione del recesso ascellare.
- Esami del sangue: glicemia, emoglobina glicata e funzione tiroidea. Una capsulite può essere il primo segno di un diabete non diagnosticato.
Cura
Il principio è semplice: controllare il dolore nella prima fase, recuperare il movimento nella seconda e nella terza. Invertire l’ordine non funziona.
Fase dolorosa
- Antinfiammatori per cicli brevi, su indicazione medica.
- Infiltrazione intrarticolare di corticosteroide, meglio se ecoguidata: è il trattamento con le migliori prove di efficacia in questa fase. Riduce il dolore e permette di iniziare la mobilizzazione. Nei pazienti diabetici richiede il monitoraggio della glicemia nei giorni successivi.
- Mobilizzazione dolce, entro la soglia del dolore. Lo stretching aggressivo in fase infiammatoria peggiora il quadro.
Fase rigida e di recupero
- Fisioterapia con stretching capsulare progressivo in tutte le direzioni, in particolare rotazione esterna e interna, ed esercizi quotidiani a domicilio. La costanza conta più dell’intensità.
- Idrokinesiterapia, ben tollerata perché l’acqua riduce il carico.
- Idrodistensione (distensione capsulare con soluzione fisiologica e cortisone sotto guida ecografica o radiologica), nei casi che non rispondono.
Quando si opera
La chirurgia riguarda una minoranza di casi: pazienti che dopo almeno sei-dodici mesi di trattamento conservativo ben condotto restano gravemente limitati. Si esegue una capsulotomia artroscopica, cioè la sezione selettiva della capsula retratta e dell’intervallo dei rotatori, eventualmente associata a mobilizzazione in narcosi.
Il punto importante è il momento: operare una capsulite in fase infiammatoria significa quasi sempre riaccendere l’infiammazione e peggiorare la rigidità. In questa patologia la pazienza è parte della terapia.
Che cosa non fare
- Immobilizzare il braccio al collo. È il modo più rapido per aggravare la retrazione capsulare.
- Forzare il movimento con manovre brusche. Le manipolazioni violente possono provocare fratture dell’omero e lesioni tendinee.
- Ripetere infiltrazioni di cortisone senza criterio. Una o due mirate al momento giusto valgono più di sei fatte a caso.
- Interrompere gli esercizi appena il dolore migliora. È proprio allora che la mobilizzazione rende di più.
Domande frequenti
Quanto dura la spalla congelata?
Il decorso naturale va da 12 a 24 mesi, diviso in tre fasi: congelamento doloroso, fase rigida e scongelamento progressivo. Nei pazienti diabetici i tempi tendono a essere più lunghi. Le terapie riducono il dolore e accelerano il recupero funzionale, ma non annullano il decorso.
La capsulite adesiva guarisce da sola?
Nella grande maggioranza dei casi sì, anche senza intervento. Una piccola quota di pazienti conserva una limitazione residua della rotazione, di solito senza conseguenze pratiche rilevanti.
Come si distingue dalla lesione della cuffia dei rotatori?
Con una prova semplice: nella capsulite il braccio non si muove nemmeno quando lo muove il medico, perché è la capsula a bloccarlo. In una lesione della cuffia il movimento passivo è invece conservato, anche se il paziente non riesce a sollevare il braccio da solo.
L’infiltrazione di cortisone serve davvero?
Nella fase dolorosa sì: l’infiltrazione intrarticolare è il trattamento con le migliori prove di efficacia, perché riduce il dolore e rende possibile la fisioterapia. Nelle fasi successive conta molto meno, e il lavoro passa alla mobilizzazione.
C’è un legame con il diabete?
Sì, è l’associazione più solida: nei pazienti diabetici la capsulite è nettamente più frequente, spesso interessa entrambe le spalle e risponde più lentamente. Per questo davanti a una capsulite è opportuno controllare glicemia ed emoglobina glicata.
Posso fare sport?
Sì, scegliendo attività che non richiedono ampi movimenti sopra la testa: camminata, cyclette, nuoto a stile libero solo quando il movimento lo consente. L’attività fisica generale va mantenuta, è l’immobilità a fare danno.
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Questa pagina ha finalità informative e non sostituisce la visita medica. Contenuti a cura del Dr. Giovanni Merolla, chirurgo ortopedico specialista della spalla e del gomito.