Fratture dell’omero prossimale

Sintomi e cause

Nella persona anziana la causa tipica è una caduta banale dalla posizione eretta, sul braccio teso o direttamente sulla spalla, su un osso indebolito dall’osteoporosi. Dopo i 65 anni è la terza frattura più frequente, escluse quelle vertebrali, e colpisce le donne circa il doppio degli uomini. Oltre all’osteoporosi aumentano il rischio il diabete e l’epilessia. Nei pazienti giovani serve invece un trauma ad alta energia: incidente stradale, caduta dall’alto, trauma sportivo.

I sintomi compaiono subito dopo il trauma: dolore alla spalla, gonfiore e difficoltà a muovere il braccio. Compare poi un ematoma esteso, che può scendere lungo il braccio fino all’avambraccio e allargarsi al torace. Formicolio o ridotta sensibilità sulla parte esterna della spalla possono indicare una sofferenza del nervo ascellare, il nervo più spesso interessato in queste fratture: per questo va sempre controllato alla prima visita.

L’anatomia dell’omero prossimale include quattro possibili “parti”, originariamente descritte da Neer e incorporate nel suo schema di classificazione tradizionale per le PHF:

• Collo anatomico: rappresenta la vecchia placca epifisaria
• Collo chirurgico: la regione anatomica dell’omero prossimale che è la più debole e situata sotto la testa omerale
• Tuberosità maggiore: sito di inserzione di tre dei quattro muscoli della cuffia dei rotatori (sovraspinato, infraspinato, piccolo rotondo)
• Tuberosità minore: sito di inserzione del sottoscapolare

L’ispezione valuta segni di frattura aperta, ecchimosi che possono estendersi al petto, braccio e avambraccio. Crepitio e dolore sono spesso presenti sul sito della frattura. La perdita del contorno del deltoide suggerisce una lussazione concomitante della spalla, suggerendo un meccanismo a energia più elevata. L’esaminatore deve determinare se è presente un’eventuale lesione neurovascolare associata, mantenendo un alto sospetto clinico per lesioni nervose associate (più comunemente una neuropraxia transitoria al nervo ascellare). Il compromesso arterioso è molto meno comune e può verificarsi anche in presenza di polsi distali intatti palpati durante l’esame, a causa dell’ampio apporto di sangue collaterale.

L’imaging radiografico deve essere ottenuto in tutti i pazienti. Le  proiezioni raccomandate includono:

• AP vera (“Grashey”)
• Scapolare ad “Y”
• Ascellare

La tomografia computerizzata (TC) aiuta nella pianificazione preoperatoria, specialmente se la posizione della testa omerale o della tuberosità maggiore è incerta e in caso di comminuzione intra-articolare. Inoltre, le informazioni ottenute dalla TC possono guidare la gestione operativa ideale tra fissazione e ricostruzione. La risonanza magnetica (RM) è raramente indicata, ma può essere utile per identificare lesioni associate della cuffia dei rotatori.

Trattamento

• Gestione non operativa: più efficace nelle fratture del collo chirurgico minimamente spostate, fratture della tuberosità maggiore spostate meno di 3-5 mm, pazienti non ideali per intervento chirurgico
• Gestione operativa: diverse opzioni tra cui riduzione chiusa e fissazione percutanea (“Closed Reduction and Percutaneous fixation”, CRPP), riduzione aperta e fissazione interna (“Open Reduction and Internal Fixation”, ORIF), chiodi endomidollari, emiartroplastica e artroplastica totale della spalla (“Total Shoulder Arthroplasty” – TSA – inversa o standard/anatomica)
  • CRPP: indicata in fratture in due, tre parti del collo chirurgico e fratture in quattro parti valgus-impattate
  • ORIF: indicata per:
    • tuberosità maggiore spostata oltre 3-5 mm
    • fratture in due, tre e quattro parti in pazienti più giovani
    • fratture della testa in pazienti più giovani
  • IMN: indicata in fratture del collo chirurgico o in tre parti della tuberosità maggiore in pazienti giovani, fratture combinate dell’omero prossimale e della diafisi omerale
  • Emiartroplastica della spalla: indicazioni generali negli anziani includono fratture del collo anatomico e altre lesioni con fratture significativamente scomposte e comminute non trattabili con gestione non operativa
  • Artroplastica totale anatomica della spalla : eseguita quando la cuffia dei rotatori è intatta con superficie glenoidea compromessa (artrite, trauma)
  • Artroplastica totale della spalla inversa: indicata in anziani con tuberosità non ricostruibili o compromissione della cuffia dei rotatori.